образец

Руководителю проектно-конструкторского центра

Управления капитального строительства АО « Газпром

газораспределение Ленинградская область»

______________________________________________

от ________________________________________________

( Ф.И.О. серия номер и дата выдачи паспорта и орган, его выдавший,

______________________________________________________________

почтовый адрес_____________________________________

 телефон___________________________________________                                                                                   факс, адрес электронной почты ________________________

Заявка

на расчет планируемого максимального   часового расхода газа

Прошу Вас произвести расчет планируемого максимального часового расхода газа на объект капитального строительства (жилой дом или дом деревянный кирпичный для проживания)___________________________________________,

расположенный по адресу:

ЛО, Всеволожский р-н, Бугровское с.п., район деревни Сярьги, СНТ «Колос»

уч.№_____  надел______ул.______________________________________________________

Характер потребления газа (отопление, пищеприготовление, горячее водоснабжение, приточная вентиляция):_______________________________________________________

Состав газоиспользующего оборудования (газовый котёл, бойлер, газ.плита( две, четыре комфорки) ,приточная вентиляция)

перечислить:__________________________________________________________________                         (если известны написать тех.характеристики: мощность котла, тепловая мощность одной горелки,КВт ( паспортные данные) расчетные нагрузки на отопление (по типовым проектам), Гкал/ч (если выполнялись ранее), исходные данные для расчета нагрузок на приточную вентиляцию, расчетные нагрузки на вентиляцию (по типовым проектам), Гкал/ч (если выполнялись ранее), тепловая мощность одной горелки (или оборудования), кВт (паспортные данные).

Предполагаемая отапливаемая площадь___________________(по наружному объему дома)

Количество точек водозабора (количество душевых, количество раковин, ванн, шт., моек для технических целей, шт., бассейн):______________________________________________________

«____» ______________ 2016г.                      ____________________________________

                                                                                    (подпись) (расшифровка подписи)

Заявка принята ___________________ ___________________________

                             ( Дата)                                         ( подпись)