Руководителю проектно-конструкторского центра
Управления капитального строительства АО « Газпром газораспределение Ленинградская область»
_________________________________________
от____________________________________________________
_______________________________________________________
( Ф.И.О. серия номер и дата выдачи паспорта и орган, его выдавший,
_____________________________________________________
_____________________________________________________
почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты
_____________________________________________________
Заявка
на расчет планируемого максимального
часового расхода газа
Прошу Вас произвести расчет планируемого максимального часового расхода газа на объект капитального строительства (жилой дом и т.д.)____________________________________________,расположенный по адресу: Ленинградская обл., Всеволожский р-н, Бугровское с.п., район д.Сярьги.
Садоводческое Некоммерческое Товарищество «Колос»,
уч.№________надел___________ул.__________________________________________________________
Характер потребления газа (отопление, пищеприготовление, ГВС, приточная вентиляция):
_____________________________________________________________________________________________
Состав газоиспользующего оборудования (газовый котёл, бойлер, газ.плита, приточная вентиляция) (с техническими характеристиками, если известны) :
_____________________________________________________________________________________________
Предполагаемая отапливаемая площадь (площадь по наружному объему дома): ________________________________________________________________________________________
Количество точек водозабора (кол-во в шт. душевых, раковин, ванн, моек для технических целей.) _________________________________________________________________________________________
«_» ________ 2016г. __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявка принята ___________________ ___________________________
( Дата) (подпись)
Расчет планируемого максимального часового расхода газа (не требуется в случае планируемого максимального часового расхода газа не более 5 м3);
К заявлению прилагаются:
1. Копии правоустанавливающих документов на земельный участок (свидетельство на право собственности на земельный участок, выписка и т.д.), на котором располагается (будет располагаться) принадлежащий заявителю объект капитального строительства (копии правоустанавливающих документов на иной газифицируемый объект капитального строительства (если есть свидетельство о государственной регистрации права собственности на дом));
2. Ситуационный план расположения земельного участка с привязкой к территории населенного пункта (кадастровая съемка земельного участка, если есть), копия.